医保基金是守护群众看病就医的“救命钱”，是民生保障的重要基石，受国家法律严格保护。然而现实中，部分群众心存侥幸，妄图通过虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保基金，最终逾越法律红线，付出沉重的法律代价。近日，人民法院审结一起诈骗医疗保险基金案件，被告人樊某因骗保行为被依法追究刑事责任。

基本案情

2023年10月6日，樊某受韩某雇佣从事掰玉米劳务，在作业过程中，不幸被韩某另行雇佣的尹某驾驶的机动三轮车撞倒碾压，造成身体受伤。事故发生后，樊某当即被送往医院住院救治。樊某受伤属于第三方侵权导致的人身损害，按照医保报销相关规定，第三方侵权产生的医疗费用，不属于医保统筹基金的报销范围，应当由侵权方依法承担赔偿责任。但樊某与雇主韩某为逃避医疗费用支出，私下恶意串通、精心商议，决定隐瞒本次受伤系第三人侵权所致的核心事实，通过虚构受伤真相骗取医保基金报销医疗费用。随后，樊某向接诊医生虚假陈述，谎称自己是在自家干活时意外被车辆碾压受伤。与此同时，韩某配合办理住院登记、医保备案等全部手续，不仅垫付部分医疗费用，还在《职工医保医疗意外伤害责任调查登记表》上签字确认，承诺本次受伤无第三方侵权责任，并自愿对填报信息的真实性承担全部法律责任。

2023年10月6日至10月23日，樊某首次住院期间共产生医疗费用9215.81元，凭借陈述的虚假事实，违规报销医保统筹基金6511.51元。2024年9月28日至10月5日，樊某因拆除骨折内固定装置再次入院治疗，其家属沿用此前虚假事由，继续办理医保结算手续，二次违规骗取医保统筹基金2932.3元。经核算，樊某两次住院累计骗取医保统筹基金共计9443.81元。

法网恢恢，疏而不漏。2025年4月25日，被告人樊某接到公安机关电话通知后主动到案，如实供述了自己伙同他人骗取医保基金的全部犯罪事实，主动将违法骗取的9443.81元医保基金全额退还至医保局指定账户，积极挽回国家损失。

法院审理

法院审理认为，被告人樊某以非法占有为目的，伙同他人虚构受伤原因、隐瞒第三方侵权事实，骗取国家医疗保险基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。综合考量樊某主动投案、如实供述罪行、全额退赃、认罪悔罪态度良好等法定从宽处罚情节，最终依法判处被告人樊某拘役五个月，缓刑六个月，并处罚金一千元。

法官说法

医疗保险基金专项用于保障参保群众基本医疗需求，属于国家专项民生基金，任何单位和个人不得以任何形式骗取、套取医保基金。根据《中华人民共和国刑法》相关规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，数额较大的，以诈骗罪定罪处罚。日常生活中，交通事故、第三方故意伤害、劳务受损等第三方侵权造成的伤害，均不在医保报销范畴，相关医疗费用应由侵权责任人承担。刻意隐瞒真相、虚构事实套取医保基金，看似是“省钱捷径”，实则是违法犯罪的“歧途”。

法官寄语

医保报销有明确法律规定和政策边界，切勿因一时贪念心存侥幸、铤而走险。无论是自己受伤还是家人就医，入院登记时一定要如实说明受伤原因。如果是被他人撞伤、砸伤、打伤，或者在工作时间、工作场所因工作原因受伤，千万别听信“随便编个理由就能报销”的劝说，更别为给雇主或肇事者“省钱”而虚构情节。骗保行为不仅会造成国家医保基金流失，破坏医保制度公平公正，个人还将面临行政处罚、刑事追责，留下违法犯罪记录。任何企图骗取医保基金的行为，都逃不过监管的眼睛，也必将受到法律严惩。诚信报销，守住底线，别让“顺水推舟”变成“以身试法”。

编辑：建君