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宁波5月大女婴手术后去世!通报小洛熙事件调查结果:手术操作存过失 多人被问责!

来源:警视在线 作者: 时间:2026/2/6 12:05:41

警视在线浙江讯:据“宁波发布”2月5日微信公号发布关于宁波患儿术后离世医疗事件调查处置情况的通报。


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图片来源视频截图

通报显示,患儿许某熙于2025年11月11日入妇儿医院治疗,被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压。11月14日开展手术,术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等病情变化,经抢救无效,于22时03分宣布临床死亡。

鉴定专家组认为医方存在以下过失:术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足;未进行术前多学科讨论,术前评估欠充分;手术时机选择欠妥当;手术入路选择欠谨慎,手术操作出现失误,导致二次房间隔缺损修补,手术时间过长;术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范;对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足,术后监测不到位,处理不够及时。医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。


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图片来源视频截图

患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压,右肺静脉单干变异,房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口,增加了手术难度及风险,也与患儿死亡存在一定关联。根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准(试行)》等规定,本例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。医患双方对鉴定结论已签字确认。

调查组认为,针对医疗团队存在的过失和问题,应依法依规进行处理。宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查。根据医疗机构、医师管理相关法律法规,已责成妇儿医院免去主刀医师陈某贤外二科(心胸)主任职务,免去麻醉医师严某雅麻醉科主任职务;市卫生健康委依法吊销陈某贤医师执业证书,暂停PICU医师董某亚执业活动6个月,给予陈某贤、董某亚、严某雅警告、罚款的行政处罚。


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陈长水 资料图

根据调查中发现的问题,宁波市卫生健康委员会责成妇儿医院作出深刻检查,

给予妇儿医院党委书记警告处分、院长记大过处分

给予分管副院长免职处理妇儿医院

免去主刀医师外二科(心胸)主任职务、暂停其诊疗活动

免去麻醉医师的科主任职务

暂停其诊疗活动暂停儿童重症监护病房主管医师诊疗活动

接下来,将根据医疗事故技术鉴定结果对相关人员依法依规严肃处理。

关于家属和网民关心的其他问题,调查组也进行了认真负责的调查。

主刀医师1994年7月毕业于温州医学院儿科医学专业,2014年1月被聘为小儿外科学主任医师,具备开展本次手术的资质。

经查,患儿手术所在手术间配有两个监控摄像头,其中一个用于实时监控的广角全景摄像头,未配置存储介质,不具备回放功能,相关设备已在全程公证下由公安机关完成勘验。另一个专用于麻醉车监控,配置存储介质,具有视频回放功能。同手术室的其他手术间监控摄像配置相同。

医院儿童重症监护病房的病室内未安装摄像设备。上述区域监控摄像配置符合相关规定。宁波市卫生健康委员会在通报中向家属致歉,并将积极支持家属依法维护合法权益,尽力提供各种帮助。深刻吸取教训,切实加强全市医疗卫生行业规范化管理,开展医疗质量安全专项整治,全面排查风险隐患,对存在的问题认真整改。

编辑:石敏

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